2020-03-25 - Palestra Manejo Clínico Covid - Dra. Ho Yeh Li - CREMESP/MS

Covid-19
#1

Dra. Ho Yeh Li

  • Médica
  • Doutora em doenças infecciosas e parasitárias (DIP) pela Universidade de São Paulo (USP)
  • Coordenadora da unidade de terapia intensiva (UTI) da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC/FMUSP) desde 2007

Resumo

Número exagerados de casos abertos que sobrecarregam o sistema de saúde. (doença arrastada)

Filogênese dos coronavírus

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No século XX: HCov 229E (𝜶-CoV), HCov-NL63 (𝜶-CoV), HCov-OC43 (𝜷-CoV), HKU-1 (𝜷-CoV)
2002-2003: Ásia. SARS-CoV (𝜷-CoV), 8432 pessoas acometidas. 813 óbitos (letalidade 9,6%)
2012-2013: Mediterrâneo, MERS-CoV (𝜷-CoV), 2519 pessoas acometidas, 866 óbitos (letalidade 34,3%). Relacionado aos dromedários. Letalidade pode ter sido superestimada.
2019: 2019-nCov (𝜷-CoV). Letalidade incerta.

2019-nCov

Período de incubação de 5-7 dias. 14 dias são os fora da curva
56% dos pacientes tinham temperatura < 37,5
Sintomas mais comuns tosse e fadiga
Pouco sintoma em via aérea superior como rinorréia
Hipertensão e as doenças cardiovasculares são as comorbidades mais relacionadas ao grupo de risco (diferente de H1N1 e dos outros coronavírus)
Leucograma normal. Nos graves linfopenia. Plaquetas no limite inferior de normalidade. Importante para diferenciar de pneumonia bacteriana.
PCR elevado.
Procalcitonina normal.
Alteração de enzimas hepáticas (22%),
d-dímero pode estar alterado em até 40% (não é útil pra diferenciar de TEP).
Achado tomográfico: vidro fosco. Pode evoluir pra consolidação e espessamento pleural. Ou seja, consolidação não diferencia de pneumonia bacteriana. Recuperação dos achados pulmonares na TC próximo à alta. Padrão radiológico dinâmico (infiltrado -> consolida, derrame pleural que surge).
USG de pulmão pode confundir com congestão pulmonar (linhas B).
H1N1 e vírus sincicial respiratório apresentam mesmo padrão tomográfico.

Complicações cardíacas

  • 16,7% arritmia
  • 7,2% insuficiência cardíaca aguda
  • Falência cardíaca, IAM, miocardite e PCR
  • Relacionadas ao perfil da população de risco? Interação medicamentosa?

Outras complicações

  • Lesão hepática e renal. Interações medicamentosas?
  • Letalidade maior em idosos, praticamente nula em crianças. Seria por descompensação das doenças de base? Não se sabe porque crianças não tem casos graves (como na H1N1). Elas seriam importantes transmissores portanto.

Manejo Clínico (minuto 30)

  • Não inventem em cenário de epidemia
  • Não recomenda IOT precoce (para não intubar pacientes com influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, parainfluenza ou outros quadros) sem resultados sorológicos. Antes de tudo evitar iatrogenia
  • EPI adequado
  • Não recomendado compartilhamento de ventiladores. Lesão pulmonar induzida pelo ventilador.
  • Fazer o habitual para pulmão de SARA.
    • Estratégia protetora.
    • Intubar quando precisar
    • VNI recomendada (garantir EPI adequado).
    • Catéter nasal de alto fluxo, se o paciente se adaptar e responder, evita IOT.

Hidroxicloroquina

  • Derivado de quinino
  • Ação in vitro contra vírus da raiva, poliovirus, HIV, HAV, HBV, HCV, influenza A e B, influenza H5N1, Chikungunya, Dengue vírus, Zika, Lassa, Nipah, vírus de febre hemorrágica de Criméia-Congo, herpes simplex virus. E não é utilizado na clínica (in vivo) para nenhuma infecção por esses vírus.
  • Resultados conflitantes contra MERS-CoV
  • Evento adverso: retinopatia macular; anemia hemolítica, prolongamento do intervalo QT
  • Resultado preliminar de 18 trials mostrando um resultado em 100 pacientes. Estudos sem dose, sem grupo controle, pendentes de aprovação, todos com n pequenos (100 pacientes).
  • Sem dados para ter certeza da eficácia ou segurança
  • Recomenda-se apenas para pesquisa (ensaios clínicos)

Lopinavir/Ritonavir

  • Não conclusivos
  • Ensaios clínicos em andamento

Remdesivir

  • Melhor inibição com menor concentração e menor toxicidade
  • Ensaios clínicos em andamento

Nitazoxanida (Anita)

  • Citotoxicidade baixa (já se usa por 14 dias pra criptosporídeo em HIV)
  • Não usado hoje em dia para os vírus que tem efeito in vitro

Favipiravir

  • Similar à remdesivir

Corticóide

  • in vitro aumenta o tempo de excreção viral
  • Permitido em pacientes graves

Perguntas e Respostas

Contaminação por:

  • Gotículas (provável)
  • Contato (provável)
  • Aerossol (possível)

"Roupa de Ebola". Dificuldades na paramentação e desparamentação. Provável momento de maior risco de contaminação. Alto custo. Tentativa de reutilização (maior contaminação). Roupa não recomendada pelo MS pois trás falsa sensação de segurança e faz com que se releve o cuidado com as medidas mais eficazes como “higienização das mãos”.

Evolução da doença

  • H1N1
    • piora entre o 3o e 5o dia da doença
    • enfermaria recuperação em 3 a 5 dias
    • em UTI recuperação em 1 semana a 10 dias.
  • 2019-nCoV
    • hospitalização entre 5o e 10o dia da doença
    • enfermaria recuperação em 1 semana a 2 semanas
    • em UTI recuperação em aproximadamente 20 dias (7 dias de vent. mecânica)
Piora Recuperação em enfermaria Recuperação em UTI
H1N1 3o a 4o dia 3 a 5 dias 7 a 10 dias
2019-nCoV 5o a 10o dia 7 a 14 dias ~20 dias

Seria por isso que o sistema de saúde não aguenta.

Catéter nasal de alto fluxo
Produz aerossois?

Sorologia

  • qPCR-RT (Quantitative Real Time Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction)
    • Primeiros 3 dias. Carga viral menor. Excreção nasal menor. Swab nasal pode dar negativo.
  • Testes rápidos
    • Detecção de anticorpos:
      • Kit com IgM (IgM só aparece a partir do 5o dia da infecção). Em transmissão comunitária não se sabe o momento zero da infecção. Então utiliza-se o início dos sintomas. Só vale a pena fazer a partir do 5o dia.
      • Kit com IgM/IgG
    • Detecção de antígenos
      • Não há kits

Reinfecção?

  • Há relatos. Mas existe dúvidas se foi reinfecção ou recrudescência. Casos com dias cepas.
  • Quais os níveis de anticorpo que são protetores? Já que o kit IgG não é quantitativo.
  • Até 15% das pessoas que tiveram COVID-19 possuem viremia. Por quanto tempo? Ninguém sabe. Portanto não é recomendado transfusão de plasma.

IECA/IRA2

  • Vírus utiliza o receptor para entrar na célula. A hipótese é in vitro
  • Não acharam a relação entre uso de IECA e maior infecção

Valor R zero

  • Uma pessoa doente transmite para quantas outras
    • Comportamento social
    • Densidade populacional
  • 2019-nCoV “gosta” de frio e seco
  • R zero de 3,8 passou para 0,7 em Wuhan após o fechamento
  • Ela reforça a necessidade de achatar a curva através do isolamento social

Mediador anunciou o lançamento do hotsite do CREMESP http://covid-19.cremesp.org.br/

Estratégia de ventilação

  • Estratégia protetora.
    • volume corrente de no máximo 6mL/Kg
    • respeitando pressão de platô
    • respeitando pressão de pico
    • não ter meta de saturar acima de 97%. Meta de 88-92% em pulmão de SARA
    • FiO2 de 100% causa hiperóxia e dano pulmonar. Causa atelectasia.
    • PEEP em pacientes com pulmão com áreas heterogêneas leva a hiperdistensão dos alvéolos saudáveis. Titular PEEP. Máx 14-16. Opção posição prona.
    • ECMO ponte para recuperação. Não factível em larga escala em cenário de epidemia.
    • Óxido Nítrico inalatório. Alguns respondem e outros não. É uma alternativa.

Isolamento vertical

  • Não é eficaz

Coinfecção de COVID-19 e outros vírus até em 35% dos adultos

Sem evidências de transmissão da gestante para o feto

Testagem e isolamento

  • Ineficaz após início da transmissão comunitária

Hipercapnia

  • Aumentar volume minuto (aumentando a FR)
  • Não aumentar o volume corrente

Que pneumopatias representam risco?

  • Tabagismo
  • Alteração de arquitetura pulmonar
  • Alteração de clearance ciliar
  • Asma pode haver descompensação

VNI em prona acordado é uma opção se o paciente se adaptar

PCR

  • Tinha doença de base?
  • Qual era a capacidade funcional antes da parada?
  • Se reanimar ficará sequelado?
  • Realizar em pacientes que se beneficiem e com EPIs adequado (adicionar o face shield)

Profissionais de saúde

  • Carga viral aumentada? Não há estudos
  • Estresse?
  • Se contamina em outros lugares (vários de especialidades que não estão na linha de frente)

Alteração hemodinâmica

  • Não significativas
  • CIVD não tem sido comum
  • Sem muitos relatos post mortem

Recomendações Finais

  • A situação de enfrentamento da doença está apenas começando em São Paulo
  • Saber como melhor tratar o paciente
  • Evitar iatrogenia
  • Juntos com outros profissionais de saúde
  • Profissionais do grupo de risco não participem da linha de frente. Mas podem ajudar em outras frentes pois as demais doenças continuam chegando.
  • Exigir melhores EPIs
  • Diversos segmentos da sociedade estão ajudando com doações (ex: face shields)
  • Ler os artigos na íntegra. Não focar apenas nos resumos, principalmente se for pra basear condutas.
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#2

Legal, irei ver mais tarde. Palestra ótima.teste

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